Anestesia para cirugía de escoliosis en adultos y niños

La anestesia para la cirugía de escoliosis suele ser todo un desafío para los especialistas

La anestesia para cirugía de escoliosis suele ser todo un desafío para los especialistas.  Se deben tomar en cuenta numerosos aspectos, haciendo énfasis en  los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurológico. Por eso es de mucha importancia la evaluación preanestésica y el manejo de la anestesia.

Se debe elegir la técnica anestésica apropiada; y mantener la vigilancia durante la cirugía para prever posibles complicaciones. Debido a que la cirugía de escoliosis es multidisciplinaria, varios equipos deben trabajar juntos para asegurar el éxito. Cada paciente con deformidades espinales, debe ser evaluado de manera independiente.

En el caso de mujeres embarazadas, estas requieren una evaluación completa de su deformación y cualquier dolencia asociada. En estos casos los pacientes deben ser referidos con anticipación a la unidad de anestesia preoperatoria para una evaluación de cualquier enfermedad cardiopulmonar y osteomuscular asociada, así como una evaluación de informes quirúrgicos y radiográficos para estudiar la ubicación y extensión de las anomalías vertebrales presentes.

Los especialistas pueden enfrentarse a diferentes obstáculos al momento de aplicar la anestesia.  El espacio epidural es el primero de ellos, principalmente su identificación de manera tradicional. La palpación en estos casos no resulta ser el mejor método.

Evaluación preanestésica para cirugía de escoliosis

La evaluación preanestésica, se realiza a los pacientes para identificar posibles complicaciones que puedan presentar al momento de aplicarle la anestesia. De esta manera el especialista podrá anticipar cualquier dificultad asociada a la escoliosis. Se deben evaluar tres aspectos fundamentales:

Evaluación del sistema respiratorio

Con esta evaluación los médicos pueden anticipar dificultades en las vías respiratorias, principalmente cuando la escoliosis afecta a la columna torácica superior o cervical. Los estudios en el sistema pulmonar deben centrarse en la evidencia de lesiones preexistente o enfermedades pulmonares como neumonía, así como también considerar la gravedad de la escoliosis.

Un ángulo de Cobb mayor a 70° aumenta la severidad de la insuficiencia pulmonar, así como también el número de vértebras involucradas (7 o más), la ubicación cefálica de la curvatura y el grado de pérdida observado en la cifosis torácica. Una de las principales manifestaciones que presentan los pacientes es una disminución de la tensión arterial de oxígeno.

La escoliosis puede limitar la función de los músculos respiratorios, afectando la expansión de la capacidad torácica es decir, los músculos intercostales pueden estirarse demasiado o no pueden estirarse debido a cambios en el espacio intercostal.

La función respiratoria debe evaluarse mediante una historia completa, centrándose en el deterioro funcional, la tolerancia al esfuerzo y el examen físico. Esta se puede optimizar tratando las causas reversibles de la disfunción pulmonar, a través de fisioterapia y terapia broncodilatadora.

Sistema cardiovascular

A la hora de colocar la anestesia para cirugía de escoliosis, los problemas relacionados con el sistema cardiovascular suelen ser menos comunes, pero a la vez más graves.  Se ha determinado que los pacientes con cardiopatía congénita, la incidencia de escoliosis es más alta que en sujetos normales.

Una buena evaluación del sistema cardiovascular, incluye como mínimo un electrocardiograma y una ecocardiografía. Con estos dos exámenes el médico podrá  evaluar la función del ventrículo izquierdo y las presiones de la arteria pulmonar. Estas dos evaluaciones serán de suma importancia para evitar riesgos relacionados con la anestesia.

Si la persona posee poca tolerancia al esfuerzo, se recomienda evaluar realizando el eco estrés con el fármaco dobutamina, con esto se podrá determinar su función cardiaca antes de ser aplicada la anestesia al paciente.

Sistema neurológico

Las complicaciones con mayor impacto son las lesiones nerviosas. Por esa razón, durante el curso de la cirugía de escoliosis, las estrategias  se han diseñado para reducir este riesgo. Una evaluación neurológica detallada es importante para minimizar tanto los riesgos médicos como los riesgos legales.

La técnica más recomendada es la anestesia intravenosa total evitando el bloqueo neuromuscular durante la cirugía. Se recomiendan dosis bajas de bloqueadores musculares de duración corta o intermedia para la intubación. Es importante aplicar la anestesia general con un control de profundidad adecuado.

El Índice biespectral BIS es el parámetro de monitorización de profundidad anestésica más utilizado en la actualidad para anestesia para la cirugía de escoliosisEl Índice biespectral BIS es el parámetro de monitorización de profundidad anestésica más utilizado en la actualidad. El BIS ayuda a prevenir el exceso de efecto anestésico que podría afectar la monitorización neurológica directa e indirectamente, al causar inestabilidad hemodinámica. También ayuda a prevenir el sedante superficial que puede poner al paciente en riesgo de tener recuerdos o movimientos durante la cirugía.

Anestesia para cirugía de escoliosis en niños

La anestesia para cirugía de escoliosis en niños, debe abordarse tomando en consideración aspectos como: problemas médicos asociados, fisiopatología relacionada con la edad,  potencial de pérdida de sangre y la posibilidad de compromiso vascular de la médula espinal.

La anestesia para cirugía de escoliosis en niños, debe abordarse tomando en consideración aspectos como: problemas médicos asociados, fisiopatología relacionada con la edad,  potencial de pérdida de sangre y la posibilidad de compromiso vascular de la médula espinal.

El anestesista pediátrico debe tener un amplio conocimiento en cuanto a patologías subyacente presentes en niños en un amplio rango de edad y tamaño. Un porcentaje de niños que requieren cirugía de escoliosis tendrán en su mayoría otros problemas médicos subyacentes.

Inducción y mantenimiento de la anestesia para cirugía de escoliosis en niños

Una técnica de anestesia general que involucra la intubación y la ventilación mecánica, es habitual para toda la cirugía de escoliosis. La inducción puede ser por inhalación o tipo IV. Los pacientes se colocan boca abajo, y es importante asegurarse de que el tubo y las líneas traqueales estén bien asegurados antes y después de dar vuelta al paciente.

El uso de un tubo traqueal blindado minimiza el riesgo de acodamiento. Se debe garantizar la protección de los ojos y los puntos de presión. La inducción puede ser por inhalación o por vía intravenosa, a menos que se prevea una intubación difícil.

Algunas consideraciones anestésicas para la cirugía de escoliosis en niños

Para la aplicación de la anestesia en niños se deben tomar en cuenta ciertas consideraciones. Dentro de las más importantes tenemos:

  • Detectar defectos congénitos
  • Evaluación de anormalidades anatómicas
  • Evaluación del sistema respiratorio, cardiovascular y neurológico
  • Consideraciones de acuerdo a la edad
  • Registros anestésicos previos
  • Estado psicológico
  • Evaluaciones sanguíneas y radiológicas
  • ECG, espirometría y ecocardiograma
  • Monitorización y acceso venoso adecuado

Problemas de anestesia en recién nacido

La aplicación de anestesia en recién nacidos, puede traer algunos problemas que debemos tomar en cuenta, algunos de ellos son:

  • Hipercapnia
  • Hipoxia
  • Apnea postoperatoria
  • Mayor riesgo de atelectasia
  • Diafragma susceptible a la fatiga
  • Riesgo de obstrucción de las vías respiratorias
  • Problemas de circulación
  • Problemas en la función hepática y renal
  • Neumotórax

Técnicas de anestesia para cirugía de escoliosis

En la aplicación de anestesia para cirugía de escoliosis existen diferentes técnicas, las cuales son:

Premedicación

Se recomienda evitar el uso de narcóticos o sedación intensa como premedicación en presencia de deterioro de la función pulmonar. Pueden usarse broncodilatadores antes de la cirugía. Los antisialogogos pueden ser valiosos en procedimientos donde se planifica una intubación.

Inducción

Comúnmente se usa la inducción por vía intravenosa. También se puede usar una inducción por inhalación guiada por la condición del paciente.

Se puede usar intubación para el aislamiento pulmonar cuando se aplica la anestesia para cirugía de escoliosisIntubación

Se puede usar intubación para el aislamiento pulmonar, sin embargo esto puede ser difícil para una persona con escoliosis. Aunque por otro lado se puede usar un único tubo de luz para permitir la retracción pulmonar.

Mantenimiento

Para una mejor interpretación de la prueba de actividad neuronal, se requiere una profundidad anestésica. También se puede emplear una técnica de agente de inhalación de óxido nitroso-narcótico o se puede usar una técnica intravenosa que utiliza propofol.

Monitoreo intraoperatorio

La monitorización mínima debe incluir aparatos como: ECG, PNI, oximetría de pulso, capnografía, estetoscopio esofágico y sonda de temperatura.

Posicionamiento

Esto va a estar determinado por el tipo de cirugía y la deformación de la columna vertebral. Los nervios periféricos, los ojos, los genitales y los puntos óseos deben estar acolchados y protegidos. El sitio quirúrgico debe colocarse lejos del área central de soporte de la mesa. El posicionamiento decúbito prono requiere un abdomen sin compresión.

Hipertermia maligna

Para un manejo exitoso de la hipertermia maligna es importante el cese inmediato de los agentes desencadenantes, oxígeno al 100%, enfriamiento, procedimientos respiratorios de soporte, cardiovasculares y ácido-base; y medicamentos como el dantroleno que reducen el calcio intracelular libre ionizado.

Vigilancia del cordón espinal

Esto es una zona crítica donde se debe tener especial cuidado durante la cirugía. Puede haber una lesión medular por distracción de la columna vertebral.

Potenciales evocados somato sensoriales

Sirven para identificar lesiones neurológicas, proporcionan la capacidad de controlar la integridad funcional de las vías sensoriales en el paciente anestesiado sometido a procedimientos quirúrgicos que ponen en riesgo la médula espinal.

Conservación de la sangre

En las cirugías de escoliosis la pérdida de sangre suele ser común. Se debe reducir la pérdida de sangre mediante: transfusión de sangre autóloga, anestesia hipotensora y agentes antifibrinolíticos.

Atención postoperatoria

Después de una cirugía de escoliosis, todos los pacientes deben ser dejados en una unidad de cuidados intensivos. Esto con la finalidad de monitorear las tensiones adicionales después de la operación, algunas de ellas son: pérdida significativa de sangre y cambios de líquidos, anestesia prolongada, hipotermia, etc.

Analgesia postoperatoria

El manejo del dolor es todo un reto, se recomienda el uso una combinación de analgésicos primarios, opioides y técnicas regionales. Bien sea intravenoso u oral.

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